美国心力衰竭协会第8届年会于2004年9月12日至15日在加拿大多伦多召开。以下是对会议精选内容的独家报道。 心衰治疗的突破：收缩及舒张功能障碍的临床治疗 Breakthroughs in heart failure treatment： Clinical management of patients with systolic and diastolic dysfunction 2004年9月12日，在第一天的卫星会上对慢性心衰(CHF)预防和治疗的最新进展进行了讨论。 慢性心衰治疗进展 Dr. Mark Dunlap, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, USA 美国的Dr. Mark Dunlap对CHF的流行病学，病理生理及治疗进行了回顾。他提醒大家心衰是一个重要的公众健康问题，心衰患者人数众多，生存时间短，治疗费用昂贵，入院治疗是费用支出的主要原因，而今后10年内在美国因心衰而入院的比例还会继续增加。 心衰治疗的目的除了改善症状和生活质量外，还应包括延缓疾病进程，延长寿命。心衰发展的病理过程包括初始的泵功能损害，继发神经体液系统改变，主要是RAAS与交感神经系统的激活，以及长期神经体液激活导致的心室适应不良，即心肌细胞和间质的异常增生与凋亡。针对神经体液机制，目前使用ACEI减少心衰死亡的证据已很肯定，但仍存在使用不充分，剂量不足等问题。在ACEI基础上使用b受体阻滞剂可使心衰死亡和入院率进一步下降。严重心衰加用醛固酮拮抗剂也有一定益处。但最近很多新药如内皮素受体拮抗剂，肿瘤坏死因子，血管肽酶抑制剂的试验结果却是令人失望的。Dr. Dunlap强调尽管心衰治疗取得了很大进步，心衰目前仍然是一个进展性的疾病。是否如同经济学中存在的消长法则一样，我们也已经到了神经体液阻断的顶限了？正在进行的一些侧重非神经体液依赖机制的治疗试验也许能够回答这个问题。 收缩功能正常的心衰：特征和治疗 Dr. Salim Yusuf, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada Dr. Salim Yusuf对收缩功能正常的心衰， 即舒张性心衰的特征和治疗进行了讨论。这类心衰患者的人数约为有症状的心衰患者的1/2左右，从临床特征看以女性，老年，肥胖者居多，同时更容易合并有高血压，左室肥厚和糖尿病，年死亡率通常为收缩性心衰的1/2。但目前很少有舒张性心衰患者治疗方面的临床试验，其主要原因是因为舒张功能较难评定。CHARM-Preserved(收缩功能正常组)研究是第一个主要针对收缩功能正常心衰患者治疗的大规模临床研究。其结果显示，对LVEF>40%的有症状心衰患者，在ACEI和b受体阻滞剂治疗的基础上加用血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）坎地沙坦可使心血管死亡及心衰入院复合终点发生风险降低11%。正在进行的I-PRESERVE 和 SENIORS试验也将进一步证实ARB在舒张性心衰中的应用价值。 左室收缩功能障碍预防和治疗的新策略 Dr. Christopher Granger, Duke University Medical Center, North Carolina, USA MERIT-HF、CIBIS-II和 COPERNICUS等大规模临床试验证实了心衰患者使用β受体阻滞剂的益处。但尚不能将该结论推广到每一种β受体阻滞剂，例如BEST试验表明布新洛尔的效果要比美托洛尔，比索洛尔，或卡维地洛差很多。因此, Dr. Granger 提示大家应该使用有临床证据证实的药物品种和剂量。 而在RAAS系统阻断方面ACEI治疗心衰的作用已十分肯定。RALES试验则表明醛固酮拮抗剂螺内酯对严重心衰患者死亡率有减低作用，但此类药物在使用中应仔细监测 以预防高钾副作用。CHARM系列 研究进一步明确ARBS不仅对不能耐受ACEI的患者有效，对已使用ACEI的患者加用ARB后可进一步降低终点事件。此外亚组分析并没有发现同时接受ARB，ACEI，b受体阻滞剂三联神经体液阻断治疗的害处。因此目前对使用后两种药物仍有心衰症状的患者加用ARB已有很好的依据。 慢性心衰治疗未来的发展方向 Dr. James Young, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA Dr. Young 指出目前对心衰死亡率或重塑具有有益影响的药物是RAS阻断剂和/或交感神经阻断药。其他许多新的治疗方法如中性肽链内切酶抑制剂，细胞因子拮抗剂，内皮素拮抗剂等都没有达到预期的疗效。过去曾担心存在过度神经体液阻断的问题，但CHARM 试验证实这种叠加使用没有危害。 有希望的另一种方法是免疫调节治疗，即采集患者静脉血体外予以氧化应激处理后注射到臀部肌肉中的方法。该方法已取得初步的阳性结果，正在进行III期试验当中。 此外心衰患者合并其他疾病如贫血等会对预后有不利影响。目前也有研究使用促红素等方法纠正贫血来改善心衰患者预后。睡眠呼吸暂停是另一种影响预后的合并症，有报道使用持续气道正压通气方法治疗后也有改善心衰预后的效果。 最后，非药物治疗将在心衰治疗中发挥越来越大的作用。Dr. Young称植入性心脏转复除颤器和心脏再同步化装置对死亡率都有明显的影响，应用前景十分光明。左心室辅助装置也有一定效果。 模拟法庭会议：心衰的收缩力治疗 Court is in session： Inotropic therapy for heart failure 2004年9月13日，今天的会议中采用了十分轻松愉快的模拟法庭形式对心衰时收缩力治疗问题进行了正反两面的讨论。 Tufts-New England医疗中心的Dr. Marvin Konstam担任法官，哈佛医学院Brigham and Women医院的Dr. Lynne Warner Stevenson代表控方， The Cleveland Clinic的Dr. Gary Francis则为辩方代表。 开庭陈述 Dr. Warner Stevenson 将收缩力治疗限制于b受体激动剂（多巴酚丁胺和多巴胺）和III型磷酸二酯酶抑制剂（PDE，如米力农和依诺西酮enoximone）。他指控这些药物不应用于慢性心衰维持治疗，也不能在住院期间短期使用，或慢性间断使用。 Dr. Francis 阐述辩方的意见认为正性肌力药物的血流动力学疗效十分显著。PROMISE试验确实发现米力农使死亡率增加，但这与使用了不可耐受的大剂量有关。造成收缩力治疗效果不佳的原因可能还有许多。"我们应该从全新的角度考虑收缩力治疗，比如采用基因治疗，与其他治疗合用及仔细调整剂量等。 控方证词 控方的第1位证人Duke大学医学中心的 Dr. Christopher O’Connor 说他只给心衰患者使用以下四种可以延长生命，降低入院率的药物，即ACEI，b受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂和心衰辅助装置。过去他给住院心衰患者使用过静脉正性肌力药物，但有了ADHERE、 FIRST 、OPTIME-CHF等试验结果后他不再使用这类药物，因为这些药物增加死亡率，而且不良预后与患者的临床特征没有关系。他认为只有在心源性休克，患者没有其他选择时才有使用静脉正性肌力药的指征。 第2位证人Heather Ross 则指出如果患者在使用确切有益的治疗后仍有容量负荷过重的症状，并不代表他的心肌收缩力很差，相反许多收缩力下降的患者可以没有症状。由于这些正性肌力药物增加死亡率和致残率，她不会给心衰患者应用此类药物。她认为如果患者心功能为IV级又有严重症状，她将选择血管扩张剂治疗，或增加原有治疗药物包括ACEI，硝普钠和利尿剂的剂量，对终末期患者则使用麻醉剂。 辩方证词 辩方证人Roger Hajjar指出理想的正性肌力药物应该满足以下4个特征：增加心肌收缩力，降低心律失常发生，改善细胞重塑，延长生存。尽管目前的正性肌力药物如b受体激动剂及PDE不能满足理想收缩力治疗所需的要求。但分子靶向治疗有可能通过改善单个细胞的功能增加整个心脏的功能。基因治疗则可通过增加钙利用增加心肌收缩力，并有可能平衡心肌细胞能量供应与消耗，同时增进钙循环和利用来减轻钙内流增加造成的心律失常等问题。这些治疗已有了动物实验的结果，证实其安全性和有效性。 下一位证人Dr. Michael Bristow 则提出药物联合应用有一定前景。最近有新的试验表明心脏在同步化（CRT）治疗或小剂量PDE与b受体阻滞剂合用可以增加疗效，副作用减少。CRT 也是一种电生理方式的收缩力治疗。 辩论总结 Summation Dr. Konstam 总结说双方在收缩力治疗增加死亡率方面意见一致。 最后陈述 Final comments 作为辩方， Dr. Francis 总结说目前使用的正性肌力药物有害，但应该挖掘它好的方面，在心衰治疗领域新的进展中可能仍会有收缩力治疗的一席之地。 控方发言人 Dr. Warner Stevenson 则说辩方缺乏任何支持这种治疗益处的证据资料。 陪审团裁决 Jury decision 听众投票结果是双方票数相当，因此法官宣布本案暂无法裁定。 辩论：ICD试验的结果普遍适用于所有心衰患者 Debate： The results of ICD trials should be applied generally to the heart failure population 2004年9月14日，会议第3天对植入性心脏转复除颤器（ICD）的应用展开了激烈的辩论。 赞成意见 Dr. Arthur Moss, University of Rochester Medical Center, New York, USA 拥护这一建议的 Dr. Moss 说7项有关ICD的临床试验荟萃结果表明ICD治疗与传统治疗比较心衰患者死亡风险可以下降29%。同时MADIT-II 试验的亚组分析表明其临床获益与年龄、性别、射血分数、心功能分级，QRS间期，是否使用b受体阻滞剂无关。因此Dr. Moss问还有什么人不适合使用ICD呢。ICD 试验显示死亡风险的独立预测因子包括心功能为NYHAIII级以上，QRS超过0.13秒，年龄超过72岁，肌酐水平超过1.4 mg/dl，合并1到2项危险因子的患者从ICD治疗中获益最多。Dr. Moss建议仅对非常高危，预期寿命很短的患者以及没有危险因子的非常低风险的患者可以考虑不安装ICD。