最近Bardy等对全皮下ICD系统进行了一系列研究，并于2010年7月发表于New England Journal of Medicine上。这项研究引起了广泛关注，在本届AHA年会上，与会专家围绕全皮下ICD的适用范围、局限性和发展前景进行了热烈的讨论。

　　正方：静脉导线将成历史

　　心源性猝死是最常见的死亡原因之一，植入式心脏转复除颤器（ICD）是预防心源性猝死的重要手段。根据美国心脏协会（AHA）的估计，美国每年约有15万患者需要植入ICD（在我国这一数字可能更多）。30年来，ICD经历了开胸安装心外膜电极到经静脉植入心内膜电极的发展历程。目前，经静脉ICD早已成为预防性除颤治疗的标准方式，但静脉电极导线所伴随的一些固有问题至今仍未完全克服。缺乏血管入路、血管径路并发症以及三尖瓣病变使得电极导线难以植入等仍然困扰着手术者；电极断裂、脱位、穿孔和感染等也不少见；拔除或更换电极导线往往带来额外风险；静脉途径有时需留作其他用途或患者无法接受X线透视也限制了经静脉ICD的应用。基于解决上述问题的考虑，全皮下ICD应运而生，并在近期引起了广泛的重视。

　　目前的全皮下ICD有多种设计，均由脉冲发生器和皮下电极组成。脉冲发生器置于左锁骨下或左腋下的囊袋内，可作为放电的一极，皮下电极走行横跨心脏纵轴或绕行于心尖部，起感知和除颤作用。Grace等应用的全皮下ICD系统除颤阈值为（37±11）J，在30%患者中仅为15J，并与体重指数无关。在Lieberman等报道的32例患者中，26例（81%）诱发心室颤动可低于35J达到放电终止，18例（56%）低于25J达到放电终止，其中9例（28%）15J即可达到放电终止。

　　作者首先在78例患者中分别对4种不同脉冲发生器部位和除颤电极走行的除颤系统测试除颤阈值，并选出除颤阈值最低者（但与其他3系统的差异无统计学意义）。该系统脉冲发生器置于左侧腋下，除颤电极长8 cm、直径3 mm，置于胸骨左缘，两端置有感知电极，除颤阈值为（32.5±17.0）J。接着，在49例患者中对这一系统和经静脉ICD的除颤阈值进行了比较，发现全皮下ICD的除颤阈值明显较高（「36.6±19.8」J vs. 「11.1±8.5」J，P<0.001）。作者还在59例患者中评估了植入永久性全皮下ICD的安全性和有效性。所有137例诱发出的室颤发作均能被成功感知，在58例（98%）患者中连续2次65J除颤测试均成功。随访（10±1）个月，全部12次自发持续室性心律失常均能被成功感知并终止，但2例出现囊袋感染，4例电极脱位。

　　全皮下ICD的主要优势在于不需经静脉植入心内膜电极，操作更简便，必要时也易于更换和移除。这也是设计该系统的出发点，符合心血管介入器械简单化、无创化的发展趋势。全皮下ICD没有起搏功能，脉冲发生器设计较为简单，所以电池寿命较长。由于其电极置于皮下而非心血管系统内，不存在心肌穿孔等问题，电极感染也不致于引起感染性心内膜炎，而且，一旦存在电极导线断裂或感染等指征可即时拔除，不必顾及传统电极拔除的操作难度和风险。

　　基于电池寿命较长以及易于更换和拔除电极的优点，全皮下ICD可能尤其适用于有植入ICD指征的年轻患者。这类患者携带ICD的期望时间较长，需要多次更换脉冲发生器，发生电极脱位或感染的可能性也较高。由于其易于移除，全皮下ICD还可作为过渡性治疗使用，如等待心脏移植的患者或急性心肌梗死早期的高危患者，待危险期渡过或根本性治疗确立后即可移除。这一特点还使得全皮下ICD可用于在临床试验中探寻ICD的新适应证。虽然取代经静脉ICD为时尚早，但如果能设计出体积更小、功能更全面的脉冲发生器和更合理的电极位置，全皮下ICD还可能应用于更多的人群。总之，全皮下ICD开启了一个新的发展方向，未来的ICD可能完全脱离静脉电极导线。

　　反方：静脉导线仍将沿用

　　尽管全皮下ICD代表了该领域的一个重要进展，但现有全皮下ICD尚存诸多缺陷：①全皮下ICD的除颤阈值远高于传统ICD，所以脉冲发生器大而重，一方面增加了携带的不适感，另一方面易导致囊袋溃疡和感染。同时，过大的脉冲发生器易移位，并可引起电极脱位，从而使除颤阈值升高，还可能改变除颤向量方向而带来额外的组织损伤。Bardy等即观察到2例囊袋感染和4例电极脱位。②全皮下ICD没有长期起搏功能，因此，有症状的缓慢型心律失常患者存在起搏器指征者和严重心功能不全存在心脏再同步化治疗指征者均不适于植入全皮下ICD，而应使用传统的ICD或植入型三腔转复除颤器治疗。另外，传统ICD对于反复发作的单形室速可通过抗心动过速起搏（ATP）的方式终止，而全皮下ICD没有ATP功能。但考虑到反复单形室速导管消融成功率高，缺乏ATP功能并不构成全皮下ICD的主要问题。③全皮下ICD的感知电极并不直接接触心肌，因此其感知灵敏度可能低于传统ICD。在Bardy等的研究中，所有诱发或自发的室性心律失常均被成功感知，但全皮下ICD的感知功能尚需严密监测和随访。而Bardy等的研究中，有3例患者因肌肉噪声导致误感知，但均可通过程控纠正。此外，理论上长期放电可使除颤电极周围组织纤维化，而使除颤阈值增高。虽然现有研究中并没观察到这一现象，但还需在长期随访中进一步证实。

　　综上所述，全皮下ICD技术上尚存极大的改进空间，其安全性和有效性也有待于进一步临床试验的证实，因此，静脉导线仍将在传统ICD手术中得以沿用。

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