编者按：11月10~12日，2018年美国心脏协会科学年会上颁布了由美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）等学术机构共同制定的胆固醇临床实践指南，新版指南在2013版指南的基础上作出更新。本刊特邀指南编写委员会成员、迈阿密大学弥勒医学院Carl Orringer教授解析指南亮点。

 

迈阿密大学弥勒医学院 Carl Orringer教授

 

　　降胆固醇目标值的设定

 

　　2013年，美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）胆固醇管理指南未将特定胆固醇值设定为治疗目标。当时认为没有足够证据可以使用特定目标值，指南建议使用中等强度他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应从基线降低至少30％；如果使用高强度他汀类药物，无论起始水平如何，LDL-C应降低50％或更多。因此，正如大家所认为的，没有足够证据可推荐特定数字作为治疗目标值。

 

　　非他汀类药物的指南推荐

 

　　2013版指南中，关于非他汀类药物治疗的重要信息很少，推荐其应用于已给予最大可耐受剂量他汀治疗，LDL-C仍未得到有效降低的患者。2018版新指南，最新证据表明，LDL-C水平可以合理地用作临床决策的一部分。建议一级预防LDL-C<100 mg/dl，二级预防LDL-C 至少<70 mg/dl。如果高风险组患者给予最大剂量他汀类药物仍未达到这一目标值，则应加用依折麦布，每日一粒，易于耐受，并且可通常使LDL-C降低至少15%~20％。如果联合依折麦布LDL-C仍未达标，需再加用PCSK9抑制剂。

 

　　PCSK9抑制剂对极高危人群尤其有效，例如曾患急性冠状动脉综合征（ACS）的患者，复发性心血管疾病史，或有冠状动脉疾病史和其他多种危险因素（代谢综合征，慢性肾病），这些合并症进一步增加潜在风险。人们普遍认为，应将非他汀类药物（如依折麦布和PCSK9抑制剂）应用于患动脉粥样硬化性冠心病和其他危险因素的复发性冠状动脉事件风险极高的患者中。

 

　　高危患者的降LDL-C治疗

 

　　对于高危患者，临床治疗目标是尽可能降低LDL-C：①改善患者的生活方式；②给予最大可耐受剂量的他汀类药物；③加用依折麦布以提供额外降胆固醇效果；④如果上述治疗仍不能将高危患者的LDL-C水平降至<70 mg/dl，可加用PCSK9抑制剂。

 

　　现有证据表明，非他汀类药物（依折麦布，PCSK9抑制剂）可显著降低心血管风险（急性心肌梗死，需即刻干预，卒中），尽管服用这些药物后仍存在一定风险。仔细随访患者以监测LDL-C下降情况，基于证据的降LDL-C治疗可使未来心血管风险达到最佳结果。

 

　　高危患者使用高强度他汀类药物联合依折麦布或PCSK9抑制剂，可提供额外风险降低，并降低未来心血管事件的发生率（急性心肌梗死，卒中和严重并发症需住院治疗）。