编者按：对心房颤动（房颤）患者而言，尽早诊断、提前预警，规范治疗，是降低卒中风险的理想措施。AHA 2018科学年会上，最新临床试验IMPACT-AF研究提供了一种基于电子化临床决策支持系统在房颤管理中的应用，中国医学科学院北京协和医学院、阜外医院心律失常诊治中心方丕华教授对这项研究进行了精彩解读。

 

方丕华教授

中国医学科学院 北京协和医学院 阜外医院 心律失常诊治中心

 

　　房颤是引起卒中和血栓栓塞性疾病的主要病因之一，而房颤因快速心律失常引起的心悸症状和心功能不全，也影响患者的生活质量。因此，房颤的监测和诊治在慢性病管理中发挥越来越重要的作用。临床指南是指导房颤管理的基石，但国内外开展的临床研究、制定的指南众多，如何将这些证据应用到社区，提高防治效率，做到早发现、早治疗，还需进一步探索。

 

　　加拿大Dalhousie大学Jafna博士团队所开展的IMPACT-AF研究正是在这方面进行探索的一项有益尝试，将来可能在广大社区中开展[1] 。该研究纳入加拿大Nova Scotia省1145例房颤患者，占该省房颤患者总数的12%，其目的在于评估电子化临床决策支持系统（Clinical Decision Support System，以下简称CDSS）在房颤初级保健方面的作用，结果发表于2018年4月American Heart Journal，并在此次AHA会议上作了报告。

 

图1. CDSS功能概述

 

　　CDSS是一种将临床试验证据和诊疗指南推荐进行数字化储存、合成分析的系统，且能根据证据种类、级别的变化进行更新，同时还具有患者日记功能、监测患者实时心率、心律和血压，并记录患者的症状、用药和医疗费用等方面的情况。在实践中，该系统通过日记功能收集患者的个人医疗监测数据，然后与现有诊疗证据进行分析对比，从而作出相应决策，适时调整治疗方案或提醒患者去医院就诊。

 

图2. 患者基线特征

 

　　理论上，CDSS有助于房颤这种患病率较高的慢性病进行长期智能化管理，提高全科医生、社区医生的诊治效率和决策准确性，也能提高患者依从性，从而降低房颤相关并发症，如血栓栓塞或服用抗凝剂引起的出血性疾病发生率。从IMPACT-AF当前发布的研究结果来看，似乎并未达到预期目标。在约1年的随访期内，548例进行常规护理的对照组房颤患者中有71例发生133次主要终点事件，即房颤相关急诊就诊或因计划外心血管事件住院的复合终点。597例进行CDSS管理的患者中，共有77例发生112次主要终点事件，两组间风险比为1.02（95%CI：0.73~1.41，P=0.93）。

 

图3. 主要疗效事件发生率

 

　　在各次要终点事件中，房颤相关急诊室就诊在对照组中有49人98次，而CDSS组中有51人75次，组间风险比（HR）为0.98（95%CI：0.68~1.49，P=0.92）；因计划外血管事件住院的对照组有27人35次，CDSS组有33人39次，两组间HR为1.06（95%CI：0.63~1.77，P=0.84）；对照组3人和CDSS组中6人发生卒中事件，HR为1.89（95%CI：0.44~8.17，P=0.39）；而全因死亡率在对照组和CDSS组中分别为3.8%和4.7%（HR=1.19，95%CI：0.69~2.05，P=0.54）。在上述研究观察事件的发生率方面，两组间并无显著统计学差异，CDSS系统目前还未能体现自身优势。

 

　　CDSS作为新生事物，设计初衷在于实现对慢性病管理的长期精细化管理，同时将广大临床医生从各种繁杂的临床指南中解放出来，帮助他们提高房颤等疾病的诊治效率。但在现实中，CDSS目前更偏重于基本保健，而医生和患者更重视从其他方面管理疾病，如药物或手术治疗效果。新技术一般都面临学习曲线问题，还需使用者们（包括医患双方）较长时间来掌握。但IMPACT-AF研究结果也提示，CDSS在房颤的一年期管理中，虽未体现出优势，其效果至少也与常规护理组类似，随着对功能和操作界面的改进、医生和患者对系统的熟悉程度增加，CDSS可能会逐渐发挥优势，达到智能化管理房颤的目的。

 

　　参考文献

　　[1]Cox J L， Parkash R， Abidi S S， et al. Optimizing primary care management of atrial fibrillation: The rationale and methods of the Integrated Management Program Advancing Community Treatment of Atrial Fibrillation (IMPACT-AF) study[J]. Am Heart J， 2018，201:149-157.

 

 

 

　　方丕华，男，籍贯湖南、主任医师、教授、博士生导师。中国医学科学院阜外医院心律失常诊治中心病房主任。兼任中国医促会心律与心电分会主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会无创心电学组副组长，中国心电学分会副主任委员。

 

　　担任多种全国心血管病核心期刊杂志的副主编或编委，如《中国心血管杂志》、《实用心电图杂志》、《中国心脏起搏与电生理杂志》和《中华心律失常学杂志》等。在国内率先开展冷冻消融的基础研究和冷冻导管消融治疗室上速及心房颤动，首先开展了Watchman左心耳封堵植入术，均达到国际先进水平。先后承担有国家自然科学基金、首都医学发展基金、北京自然科学基金、国家科技部等国家和省部级科研任务10余项。发表在国内外医学杂志的专业论文近百篇，主译和主编专著10部，如：《心律失常的规范化治疗－从指南到实践到实践》、《临床心脏起搏、除颤和再同步化治疗》、《冷冻消融治疗心律失常》、《中国心电图经典与进展》、《阜外心电图运动试验》、《阜外心电图图谱》和《心电学新进展》。获得北京市科学技术进步奖一等奖、三等奖及国家科学技术进步奖二等奖各一项。