编者按：院外心搏骤停（OHCA）是导致死亡的主要原因，尽管复苏和重症监护管理领域取得进步，但这些患者的预后仍很差。OHCA的最常见原因是缺血性心脏病，对因心肌梗死而停搏的患者，即刻冠状动脉造影（CAG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可改善预后。AHA 2019大会公布的COACT研究，比较在无ST段抬高的情况下心搏骤停后成功复苏的患者中即刻和延迟CAG对长期预后的影响。

 

　　研究背景

 

　　在STEMI患者中，急诊CAG和PCI可恢复冠状动脉再灌注，从而通过挽救心肌、改善左心室（LV）功能、减少复发性缺血和梗死，进而降低死亡率。

 

　　在NSTEMI中，CAG和血运重建可降低死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。除GRACE评分较高（GRACE评分> 140）的患者，早期CAG（<24小时）与延迟CAG相比，并未改善预后。在一项随机临床试验中，2小时内即刻进行CAG并未改善预后。在稳定性缺血性心脏病中，CAG并未减少死亡，心肌梗死或卒中。

 

　　在既往发表的COACT试验中，继发于室颤（VT）/室速（VF）的自主循环恢复（ROSC）的OHCA患者，早期CAG并未改善90天生存率。

 

　　COACT研究

 

　　这项研究目的是比较即刻与延迟CAG的策略，尽管在有指征的情况下进行血运重建（病变大于70％），但这不是比较血运重建与不进行血运重建的试验。早期冠状动脉造影的潜在获益是识别和治疗冠状动脉狭窄，以预防进一步的心肌缺血并改善预后。

 

 

　　研究主要终点是90天生存。次要终点包括心肌损伤，ICU出院时的神经系统状况，复发性心律不齐，休克迹象和持续机械通气。此次大会报告了1年的结果数据。

 

　　一年结果

 

　　两组的主要生存终点或次要终点均无差异，心肌梗死复发率低于1％，再次血运重建率低于4％，心力衰竭再住院率低于1％。

 

 

　　尽管两组在复发性心律失常方面无差异，但两组的ICD休克率均较高，早期CAG组为23/113，延迟CAG组为17/105。

 

　　研究阴性的潜在原因

 

　　1. 早期和延迟CAG组的存活率（61.4％ vs. 64％）高于统计学设计，后者假定早期CAG的比例为45％，而延迟CAG的比例为32％。

 

　　2. 没有差异实际上反映了早期CAG与延迟CAG的策略无差异，因为，以其他相似的方式治疗患者，血运重建率的差异很小。其中，在除STEMI以外的所有情况下，血运重建的时间不影响预后。

 

　　3. 神经损伤和多器官功能衰竭是住院期间死亡的主要病因，占死亡的70%~80％，而心源性休克和心律不齐不足20％。

 

　　研究结论

 

　　对在20分钟内迅速建立基础生命支持且无难治性心源性休克或STEMI的OHCA的ROSC患者，早期CAG不能改善一年生存，也不会改善心肌梗死、血运重建或复发性心律不齐的发生率。鉴于缺乏心肌损伤的差异，也没有证据表明缺血减少，持续机械通气，住院期间的目标体温以及90天时一致的主要和次要结局，这些发现不足为奇。

 

　　临床实践中，适当时应采用已知可减少VT / VF复发或治疗致死性心律失常的二级预防疗法，包括β受体阻滞剂和ICD植入。

 

　　目前，COACT在主要和次要结局方面的结果指导医生，血管造影仍必不可少，但与延迟血管造影相比，早期血管造影不能改善结局，包括ACCESS和DISCO在内的未来试验将进一步了解早期CAG的潜在作用。