2020年美国心脏协会科学年会(AHA 2020)刚刚公布了AFFIRM-AHF研究结果：急性心衰住院伴铁缺乏（ID）的患者，病情稳定后接受羧基麦芽糖铁（FCM）治疗可显著降低心力衰竭（HF）再住院风险，但对心血管（CV）死亡无影响，研究结果同步发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志上。
ID是心衰患者常见的合并症，心衰合并ID患者生活质量下降、再住院率和死亡风险增加，且与患者有无贫血、年龄、肾功能等因素无关。目前认为，铁缺乏除了影响机体氧摄入和运输外，还会影响含铁氧化酶的活性、细胞能量代谢及细胞免疫功能，从而对造血和非造血系统产生负性影响。在慢性EF降低心衰合并ID患者中静脉补充FCM可改善患者症状、运动能力和生活质量，但住院的急性心力衰竭（AHF）合并ID患者接受FCM治疗对临床预后的影响尚不明确。
研究设计
AFFIRM-AHF是一项4期、双盲、多中心随机对照试验，入选15个国家的1108例合并ID的AHF患者。入选标准：①有HF症状、体征且BNP/NT-proBNP升高；②住院期间血清铁蛋白＜100 ng/ml，或血清铁蛋白100~299 ng/ml且转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%；③12月内LVEF＜50%。排除标准：①30天内发生急性冠脉综合征、短暂性脑缺血发作或脑卒中；②30天内进行冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或心脏装置植入（包括心脏再同步治疗）；③血红蛋白＜8 g/dl或＞15 g/dl；④活动性感染需要进行抗感染治疗；⑤3个月内使用促红细胞生成制剂、静脉铁制剂或输血治疗，以及4周内口服铁制剂（＞100 mg/d）。
入选患者在AHF病情稳定后，1:1随机分为静脉铁治疗组和安慰剂组。在出院前、出院后6周、12周及24周，根据ID程度选择不同剂量静脉注射FCM或安慰剂，共随访52周。主要终点为心衰住院和心血管死亡的复合终点，次要终点包括总心衰住院、心血管死亡、首次HF住院或发生心CV死亡的时间、因CV事件入院和CV死亡的复合终点、因HF住院天数或CV死亡引起寿命缩短天数。同时对药物治疗进行安全性评估（图1）。
图1. AFFIRM-AHF研究设计
研究结果
与安慰剂组相比，静脉FCM治疗AHF伴ID患者的主要终点事件（因HF住院和心血管死亡事件）有下降趋势，但无统计学差异（RR=0.79，95%CI： 0.62~1.01，P=0.059）（图2）。
图2. AFFIRM-AHF主要终点：总HF住院和CV死亡率
次要终点中，静脉注射FCM能显著降低心衰患者再入院（RR=0.74，95% CI：0.58~0.94，P=0.013）（图3），但对CV死亡无显著影响（HR=0.96，95%CI：0.70~1.32，P=0.809）（图4）。
图3. AFFIRM-AHF次要终点：总的HF再住院事件例次
图4. AFFIRM-AHF次要终点：CV死亡事件例数
考虑到COVID-19爆发对全球医疗系统的严重影响（2020年3月至6月，欧洲HF住院人数降低了40%），在研究完成之前，研究团队预先制定了COVID-19的敏感性分析（图5），排除了从每个国家爆发COVID-19后纳入的受试者。敏感性分析显示，与对照组相比，FCM治疗组总CV死亡和HF再住院事件降低了25%（RR=0.75，95%CI：0.59~0.96，P=0.024），HF再住院降低30%（RR=0.70，95%CI：0.55~0.90，P=0.005）。
图5. COVID-19的敏感性分析
其他次要结果均提示静脉注射FCM能改善心衰合并ID患者的临床预后，包括降低首次心衰再入院或心血管死亡、因心血管疾病住院及心血管死亡，且上述次要结果均在COVID-19爆发之前更加明显。
安全性
两组不良事件发生率、血清磷酸水平变化无显著差异（图6）。
图6. 安全性分析
点评
临床上ID通过血液检查很容易被诊断，但在HF诊治过程中，临床医师往往没有ID的评估意识。而ID在HF患者中很常见，并严重影响患者活动耐量、生活质量乃至预后。
AFFIRM-AHF是全球首个静脉注射铁剂治疗AHF合并ID患者的大型临床试验，首次证明对合并ID的AHF住院患者在病情稳定后，静脉注射铁剂可以降低心衰再住院的风险。大多数患者只需要两剂FCM治疗即可得到获益，并有良好的安全性与耐受性。AFFIRM-AHF研究结果可能改变的AHF合并ID患者的治疗方式。心内科医生应筛查HF患者是否缺铁，并将改善ID作为HF的靶标。
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专家简介
王涟教授 南京鼓楼医院心内科主任医师，国家心血管病委员会心力衰竭专业委员会常委、中国医师协会心力衰竭专业委员会委员、中华医学会心血管病分会精准医学学组委员、江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会江苏省副主任委员、中国心衰中心认证专家委员会委员、江苏省医学会心血管病分会委员兼秘书、心衰学组副组长、南京地区胸痛中?建设专家委员会副主任委员 、江苏省微循环学会委员、《中华心力衰竭与心肌病杂志》编委。国家卫计委冠心病介入培训基地导师，美国Rochester大学访问学者，江苏省六大高峰人才。
主持国家自然科学基金面上项目、省市级课题8项，获得中华医学科技奖三等奖、江苏省医学科技一等奖、江苏省新技术引进奖一等奖 、南京市科技进步三等奖。