＜TAVR在老年严重主动脉瓣狭窄患者中的疗效及安全性＞
过去5年，我们对适合行TAVR患者的理解发生了显著改变。最初，临床试验采用严格的界定标准对严重症状性主动脉瓣狭窄进行定义，外科医生认为这些患者存在极高的并发症（尤其30天内死亡）发生风险，不能进行手术。SAPIEN瓣膜及CoreValve瓣膜相关研究表明，老年严重主动脉瓣狭窄患者行TAVR后再发数量显著减少，并在治疗3年后持续减少；同时，患者的生活质量显著改善。我们的早期经验发现，并不是不存在并发症，而是鉴于治疗能为患者带来显著获益，这些早期并发症（早期死亡或卒中、主动脉瓣漏、瓣周反流等）均可接受。SAPIEN及PARTNER 2试验结果表明，TAVR与外科手术具有同等疗效，并能改善患者生活质量，是改善手术高危患者结局极具成本效益的治疗之选。
＜减少TAVR并发症的措施＞
首先是患者选择，并不是每例患者都适合行TAVR治疗。与优化治疗相比，合并症评分较高（STS评分>15）的患者无法从TAVR治疗中进一步获益。存在残疾的患者治疗后生活质量无法得到太大改善。第二要学习如何更好地进行术前计划。在实施TAVR时应了解解剖情况，从仅使用经胸或经食管超声转为使用更复杂的方法如CT血管造影评估瓣膜大小、冠状动脉血管直径、冠状动脉及周围血管位置。最后，借鉴最佳实践指南推荐的如何最大限度减少手术操作中的创伤。因此，做好患者选择、术前计划及最佳实践能改善患者结局。
＜TAVR广泛应用面临的挑战＞
TAVR更广泛应用有两种形式：用于更多医院和患者。TAVR广泛用于更多医院面临的最大挑战是多学科团队发展。一个手术的成功实施需由包括心脏外科医生、介入心脏病专家、内科心脏病学家、老年医学家和影像学专家等的多学科团队共同努力优化手术计划及操作程序。关于用于更多患者，虽然现在已知外科手术高危患者可应用TAVR，但仍需进行和完成更多随机临床试验。
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【研究速读】
◆RADAR-AF试验：心房颤动（AF）患者中以驱动机制为基础的射频导管消融（HFSA）与环肺静脉电隔离（CPVI）的应用
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西班牙Gregorio Maranon医院Felipe Atienza等的RADAR-AF试验入选阵发性AF（PaAF）患者，随机分为CPVI组或HFSA治疗组；入选持续性AF（PeAF）患者，随机分为CPVI组或CPVI+HFSA组。研究主要终点是术后停用抗心律失常药物6个月后无AF发生，次要终点是术后在停用或应用抗心律失常药物情况下无AF及并发症发生率。共入选232例AF患者，平均年龄53±10岁，男性186例，PaAF 115例，PeAF 117例。各组患者基线特征相似。对PaAF患者随访12个月时，HFSA无AF终点不劣于CPVI。与CPVI组相比，HFSA组患者的严重不良事件风险显著降低（P=0.03）。在PeAF患者中，CPVI与CPVI+HFSA组的主要终点及次要终点均无显著差异，但联合治疗组的严重不良事件发生率有增加趋势（24% vs. 10%，P=0.08），提示CPVI与HFSA联用并不能为患者带来额外益处。
◆比较基因型指导剂量的华法林与标准剂量华法林的随机试验：欧盟华法林抗凝治疗药理学研究（EU-PACT试验）
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英国利物浦大学Munir Pirmohamed等的单盲随机试验旨在确定基因型指导剂量的华法林是否优于标准剂量华法林。研究入选伴AF或静脉血栓栓塞患者，随机分为基因型指导剂量组或标准剂量组，随访3个月。研究主要终点是随访3个月期间INR在目标水平（2.0～3.0）的时间。采用定点基因型平台对患者进行基因分型。基因型指导剂量组中，应用基因分型所得数据及负荷剂量计算软件计算患者前3天、第4天及第5天的应用剂量。标准剂量组中，前3天的华法林应用剂量分别为10 mg、5 mg和5 mg，随后应用剂量按当地惯例执行。共计入选455例患者，277例随机分至基因型指导剂量组。基线时两组患者特征相似。研究中大多数患者为男性（61%，n=277），平均年龄67岁，多伴AF（72%，n=328）。该试验采用了负荷剂量校正公式及能2小时快速出结果的定点基因分型平台，就基因型指导的华法林用量效用提供了高质量随机数据。
【争鸣话题】
是否应关注患者出现的早期复极化？
Early Repolarization in My Patient: Should I Be Concerned
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◆正方观点：早期复极化具有致死性
波尔多大学医疗中心Frederic Sacher教授指出，近年来基础实验和临床研究均证实，早期复极化可能与恶性室性心律失常和心脏骤停相关。早期复极化的表现可能并非稳定不变，而是呈动态变化，并且与心律失常的发生和终止密切相关。有研究显示，合并早期复极化患者比其他受试者死于心脏疾病风险显著增加，且J波幅度越大，风险越大。
◆反方观点：早期复极化并不那么糟糕
芬兰奥卢大学Jani Tikkanen教授指出，早期复极化的心电图模式可能与长期不良事件有关。但是，如果无其他严重疾病症状（即使有恶化的ST段形态），年轻人心室颤动和心脏性猝死风险极低。对心电图显示J波的患者的合理推荐是通过尽可能减少可控危险因素以降低缺血事件长期风险，J波患者并不会随时死亡。
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